復發性多軟骨炎的癥狀是什么？復發性多軟骨炎怎么治療？

　　復發性多軟骨炎性病因至今不明，可能與外傷、感染、過敏酗酒、服用鹽酸肼屈嗪等有關，也有人認為與中胚層合成障礙或蛋白水解酶異常有關但通過對臨床特點、實驗室檢查和病理的多年研究，越來越多資料提示它是一種免疫介導的疾病，包括體液免疫和細胞免疫。

　　血管炎是最常見的與RP共存的疾病，包括孤立的皮膚白細胞破碎性血管炎和累及多器官的系統性血管炎(表3)，RP可累及各種大小的血管，最常見的為大動脈受累，表現為主動脈的擴張或動脈瘤形成；也存在有顯微鏡下多動脈炎，這樣才可解釋RP的皮膚改變，腎臟表現，鞏膜炎，聽力和前庭功能異常等，RP可與明確的血管炎共存，包括韋格納肉芽腫，貝赫切特病，結節性多動脈炎等。

　　RP與多種形式的結締組織疾病共存，且多數結締組織疾病先于RP發作前的數月至數年，其中最多見為系統性紅斑狼瘡，目前推測RP是結締組織疾病的一部分，在基因學上認為RP是結締組織病的一個分支，我院RP病例有合并類風濕關節炎及干燥綜合征。

　　RP與血液系統疾病合并存在，主要為骨髓異常增生癥，其中多數為男性，半數合并染色體畸形，急慢性髓性白血病及再生障礙性貧血均已有報告，有報告個別RP合并有霍奇金病。

　　RP與甲狀腺疾病的相關性達4％，如合并突眼性甲狀腺腫，非中毒性甲狀腺腫，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimoto病)，甲狀腺功能低下等。

　　也有文獻報告RP與潰瘍性結腸炎，原發性膽汁性肝硬化和硬化性膽管炎并存。

　　一、癥狀

　　本病可發生于各個年齡段，而以40～50歲為發病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累較多而較重。復發性多軟骨炎的臨床特征。

　　本病好發于白種人，但世界各地均有本病的報告，發病率約為3.5/100萬人。自新生兒至90歲老年任何年齡均可發病，多數發病年齡為40～60歲，無性別及家族性發病的傾向。臨床過程多種多樣，多數病例在確診時，已有多系統累及。也可突然發作、病情突然加重，或呈暴發性發作，伴呼吸衰竭。軟骨分布于全身各種組織和器官，通常軟骨炎的表現是多部位的，臨床表現因受累及的部位而各不相同，也因合并的結締組織病或血管炎而不同。

　　1、耳廓軟骨炎耳廓軟骨炎是最常見的癥狀，在39％的病例為首發癥狀，以外耳輪突發的疼痛、腫脹、發紅、發燙為特征，炎癥可以自行消退或經治療消退。經反復發作外耳廓變得柔軟而下塌。由于耳前庭結構或內耳動脈血管炎可突發失聽和眩暈。85％病程中受累及。起病較突然，常見為對稱性，單側少見。急性發作期表現為外耳耳廓紅、腫、熱、痛、有紅斑結節。病變可局限，也可彌漫。病變的嚴重程度不同，持續幾天至幾周，然后可自行緩解。由于炎癥的反復發作可導致軟骨的破壞、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉著，稱為菜花耳。病變局限于軟骨部分而不侵犯耳垂。

　　2、聽覺及(或)前庭功能受累病變侵犯外聽道或咽鼓管，導致狹窄或閉塞，使聽力受到損害；病變累及中耳和內耳，可表現為聽覺及(或)前庭功能損傷；合并的血管炎累及內聽動脈分支時，也可出現聽覺異常和前庭功能損傷。這些癥狀的發生可以是急性或隱匿性的。聽力測驗為35dB神經性或混合性聽力損傷，并常伴有旋轉性頭暈、共濟失調、惡心及嘔吐。

　　3、鼻軟骨炎發生率為63％～82％，常見為突然發病，表現為疼痛和紅腫，數天后緩解。如反復發作可引起鼻軟骨局限性塌陷，形成鞍鼻畸形。甚至有的病人在發病1～2天內鼻梁可突然下陷。病人常伴有鼻塞、鼻分泌物及鼻硬結等。

　　4、眼炎性病變發生率達55％。主要表現為眼的附件炎癥，可單側性，也可為對稱性。最常見為結膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎和色素膜炎。上述癥狀的嚴重程度與其他處炎癥常相平行。視網膜病變也常有發生，如網膜微小動脈瘤、出血和滲出、網膜靜脈閉塞、動脈栓塞、視網膜剝離、視神經炎及缺血性視神經炎等。

　　5、關節病變多關節炎是本病的第2個常見的初發病癥，典型的表現為游走性、非對稱性、非變形性關節炎，可累及周圍或中軸的大小關節。呼吸道軟骨炎可引致鼻軟骨萎縮塌陷，表現為鞍鼻畸形。喉、氣管及支氣管受累可引致嘶啞、氣梗、甲狀腺軟骨上觸痛、咳嗽、喘鳴或喘息。主氣道的萎縮塌陷，常引致呼吸阻塞，并有很高的病死率，需要緊急診斷與處理。嚴重氣道受累的患者，常繼發上下呼吸道感染。發生率70％，可為一過性單發不對稱的大關節病變，也可為持續的多發性對稱性小關節病變。最常累及的關節為掌指關節、近端指間關節和膝關節，其次為踝關節、腕關節、肘關節。也可累及胸骨旁的關節，如肋軟骨、胸骨柄及胸鎖關節等。骶髂關節及恥骨聯合在RP中也可累及。關節炎常為突然發作、非破壞性及非畸形性，出現局部的疼痛和壓痛，可伴腫脹，病變發作數天至數周后自行緩解或抗炎治療后好轉。關節的累及與疾病的活動無關。RP病人也可伴有破壞性關節病變疾病，如成人銀屑病關節炎、幼年類風濕關節炎、賴特綜合征、干燥綜合征、強直性脊柱炎等。

　　6、喉、氣管及支氣管樹軟骨病變發生率為50％～71％，26％為首發癥狀，其中女性多見。而多數患者主訴慢性咳嗽、咯痰，繼之氣短，往往被診斷為慢性支氣管炎，歷時6個月至數十年，最終出現呼吸困難、反復呼吸道感染和喘憋，有時會出現氣管前和甲狀腺軟骨壓痛、聲嘶啞或失聲癥。氣道阻塞在早期是炎性水腫；后期出現氣道軟骨環破壞，易于塌陷，造成氣道的彈性狹窄；晚期纖維化和疤痕收縮，造成氣道的固定性狹窄；由于氣道纖毛上皮的損傷，對分泌物的清除下降，也可造成阻塞和感染；另外，聲帶麻痹也可造成吸氣性呼吸困難。

　　7、心血管病變復發性多軟骨炎亦可累及心血管系統，發生率為30％，包括主動脈瘤，主動脈瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎癥和心臟瓣膜損害，心包炎及心肌缺血等。并可引起死亡。此外，在心血管并發癥中還有兩個致命的災禍：一個是由完全性傳導阻滯和急性主動脈瓣閉鎖不全引致的心血管虛脫；另一個是主動脈瓣破裂。大血管受累可引致血管動脈瘤(主動脈、鎖骨下動脈)，或由于血管炎或凝血病變而致的血栓形成。小血管受累時則表現為白細胞碎裂性血管炎。一般男性病人主動脈受累常見，表現為主動脈環及降主動脈進行性擴張，有些病例可出現升主動脈瘤，胸、腹、主動脈及鎖骨下動脈發生動脈瘤。

　　8、皮膚25％～35％累及皮膚，其中10％為首發癥狀。復發性多軟骨炎可有多種皮膚黏膜病變，皮損為非特異性的，如結節性紅斑、脂膜炎、網狀青斑、蕁麻疹、皮膚多動脈炎結節及阿夫他潰瘍等。活檢病理常呈白細胞破碎性血管炎。皮損的發生率與年齡、性別等無關，合并骨髓異常增生癥者皮損發生率為90％。

　　9、神經系統第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ對腦神經的急性或亞急性病變可引致眼肌麻痹、視神經炎、面癱、聽覺喪失和眩暈。其他神經系統并發癥還有偏癱、慢性頭疼、共濟失調、癲癇發作、精神錯亂、癡呆和腦膜腦炎等。少數病人有累及，如表現為Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ腦神經麻痹、小腦性共濟失調、癲癇、器質性腦病和癡呆等，少數報道有顱內動脈瘤形成。

　　10、腎臟受累及不多見，約8％，最常見的病理組織類型為輕度系膜增生型和局灶節段瓿月體型腎小球腎炎，其他還有腎小球硬化、IgA腎病、間質性腎小管腎炎等。我院有1例出現間斷性肉眼血尿8個月，并伴有蛋白尿和肌酐清除率下降。多數作者認為有腎臟病變者往往同時合并有其他系統性血管炎疾病。

　　11、其他貧血和體重下降是最常見的全身癥狀，在急性發作期常伴有發熱。也可出現肌肉疼痛及肝功能損傷等。

? ? ? 二、檢查

　　一般說，化驗異常是非特異性的，如多數患者有慢性病性貧血、輕度白細胞或血小板增多。常有血沉增快、高丙球蛋白血癥。除腎臟受累者可見到蛋白尿和細胞尿外，尿常規一般是正常的。常見的血清學異常是RF(10％～20％)陽性、ANA(15％～25％)、抗天然DNA抗體陽性者可與SLE并存。血清補體水平一般正常或輕微升高。少數患者可發現冷球蛋白。已有抗Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ型膠原自身抗體的報道。

　　復發性多軟骨炎的診斷一般是基于臨床特征，不一定做活組織檢查。McAdam等提出下述診斷標準：對稱性耳軟骨炎，非破壞性、血清陰性多關節炎，鼻軟骨炎，眼炎，呼吸道軟骨炎，耳蝸或前庭功能障礙。符合其中至少3項可以成立診斷。如果臨床表現不確定，必須除外其他原因引致的軟骨炎，尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養或其他必要的試驗，以除外梅毒、麻風、真菌或其他細菌感染。

　　氣管和支氣管的狹窄可用放射成像和CT技術確定。CT掃描是安全、快捷、準確的首選的程序。典型的表現，可見到支持性軟骨結構增厚和塌陷而致的呼吸道管腔狹窄影。

　　其他檢查，如肺功能實驗(尤其是伴有咳嗽和呼吸困難時)、超聲心動圖、心導管、血管造影等，在出現心血管癥狀和體征時均應考慮。

　　1、1975年McAdam關于RP的診斷標準，符合下述6條的3條或3條以上，不須組織學證實，可確診為RP如果臨床上的診斷十分明顯，也可無需軟骨的組織學證實。

　　(1)雙耳復發性多軟骨炎。

　　(2)非侵蝕性血清陰性多關節炎。

　　(3)鼻軟骨炎。

　　(4)眼炎癥、結膜炎、角膜炎、鞏膜炎，外鞏膜炎及葡萄膜炎等。

　　(5)喉和(或)氣管軟骨炎。

　　(6)耳蝸和(或)前庭受損。

　　2、診斷鑒于本病少見，臨床表現復雜又無特殊的實驗室檢查，因此診斷較困難，通過上述臨床和實驗室資料應考慮到RP的診斷。

　　Damiani和Levine認為要達到早期診斷，應擴大McAdam的診斷標準，只要有下述中的1條即可診斷：①滿足3條McAdam征或更多者；②1條McAdam征，加上病理證實，如作耳、鼻、呼吸道軟骨活檢；③病變累及2個或2個以上的解剖部位，對激素或氨苯砜治療有效。

　　我們認為凡有下列情況之一者應疑有本病：①一側或兩側外耳軟骨炎，并伴外耳畸形；②鼻軟骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形；③反復發作性鞏膜炎；④不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄，軟骨環顯示不清，或有局限性管壁塌陷。再結合實驗室檢查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗膠原Ⅱ型抗體存在，將有助于診斷。

　　復發性多軟骨炎應該如何預防：

　　1、消除和減少或避免發病因素，改善生活環境空間，養成良好的生活習慣，防止感染，注意飲食衛生，合理膳食調配。

　　2、堅持鍛煉身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞，過度消耗，戒煙戒酒。

　　3、早發現早診斷早治療，樹立戰勝疾病的信心，堅持治療，保持樂觀情緒。

　　4、預防感染，特別要預防鏈球菌感染是自身免疫性風濕病及并發病的重要環節。

　　1、RP實驗室檢查：無特異性表現，主要表現為正細胞正色素性貧血、白細胞明顯增高、血小板升高、嗜酸性粒細胞增高、血沉增快、低白蛋白血癥、高丙種球蛋白血癥和低補體血癥等。其中血沉增快最常見，且與疾病的活動性有關。貧血程度為輕至中度，血清鐵和血清鐵飽和度降低，但骨髓鐵的儲量一般為正常。

　　2、血清學檢查：類風濕因子及抗核抗體陽性。梅毒血清學反應假陽性。血循環免疫復合物也常陽性。間接熒光免疫法顯示抗軟骨抗體及抗天然膠原Ⅱ型抗體在活動期一般均陽性，用激素治療后可轉陰性。因此，抗天然膠原Ⅱ型抗體陽性對RP的診斷可能有幫助。尿酸性黏多糖陽性，在疾病發作期可大于正常值4.21倍，其可提示軟骨破壞的程度。

　　3、X線檢查：胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見氣管、支氣管普遍性狹窄，尤其兩臂后伸挺胸側位相可顯示氣管局限塌陷。同時也能顯示主動脈弓進行性擴大，升和降主動脈、耳廓、鼻、氣管和喉有鈣化。周圍關節的X線顯示關節旁的骨密度降低，偶有關節腔逐漸狹窄，但沒有侵蝕性破壞。脊柱一般正常，少數報告有嚴重的脊柱后凸、關節腔狹窄、腰椎和椎間盤有侵蝕及融合改變。恥骨和骶髂關節有部分閉塞及不規則的侵蝕。

　　4、CT：可發現氣管和支氣管樹的狹窄程度及范圍，可發現氣管和支氣管壁的增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大的縱隔淋巴結。呼氣末CT掃描可觀察氣道的塌陷程度。高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉的炎癥。氣道的三維重建可提示更多的信息。

　　5、心臟超聲檢查：可發現升主動脈瘤或降主動脈瘤、心包炎、心肌收縮受損、二尖瓣或三尖瓣反流、心房血栓等。心電圖可出現Ⅰ度或完全房室傳導阻滯。

　　6、纖維支氣管鏡檢查：可直接觀察受累的氣道，可以顯示氣管支氣管樹的炎癥、變形、塌陷等，進一步明確診斷和觀察疾病的進程。黏膜可見紅斑、水腫，肉芽腫樣改變或蒼老萎縮。軟骨環破壞者可見呼氣時相應氣道塌陷。可以鏡下取活檢，有助于明確診斷，但出血較多，且在評價氣道阻塞程度中的作用不如肺功能，并可能誘發氣道塌陷而窒息死亡。

　　7、肺功能：通過測定吸氣和呼氣流量曲線顯示呼氣及吸氣均有阻塞。分析流速一容積曲線，可得到50％肺活量時的最大呼氣流速和最大吸氣流速，這樣可以區別固定性狹窄和可變的狹窄在呼吸困難中所占的比例，及判斷狹窄的位置。

　　8、活組織檢查：可提供進一步的診斷證據，但如果臨床癥狀典型，活組織檢查并不是必須的。活檢的部位可以是鼻軟骨、氣道軟骨、耳廓軟骨等，但活檢后可能激發復發性多軟骨炎的發作，造成新的畸形。故應特別注意，取耳廓軟骨應從耳后入手。

??? 復發性多軟骨炎患者的飲食以清淡、易消化為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。此外，患者還需注意忌辛辣、油膩、生冷的食物。

　　一、治療

　　輕癥多軟骨炎，局限于關節、鼻或耳的軟骨炎，可使用非甾體抗炎藥。比較嚴重的多發性軟骨炎，如鞏膜炎、葡萄膜炎和出現系統癥狀的，須開始糖皮質激素治療，潑尼松30～60mg/d(或等量的其他制劑)和免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或環磷酰胺。一當療效出現，糖皮質激素劑量即應逐漸減少，直至停用。環孢素已被用于難治性病例，并取得良好效果。

　　急性氣道梗阻口服糖皮質激素無效者，用甲潑尼龍靜脈沖擊治療已有獲成功的報道。1例腎臟受累的患者，每月行環磷酰胺靜脈沖擊治療，共6個月，腎功得到改善。潑尼松加氨苯砜(dapsone)和環磷酰氨聯合治療的反應不一。急性氣道梗阻可能需要氣管切開，必要時須行氣管擴張術。嚴重的心瓣膜受累或大血管瘤是外科干預的指征。

　　RP病人如能早期診斷，及時治療，有可能延長病人的存活期，取得較好的療效。治療的選擇主要與癥狀的嚴重程度和受累器官的范圍有關，但并無大家統一的治療方案。傳統的治療包括阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥、氨苯砜和激素。

　　1、病情較輕：的病人可以選用阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥和氨苯砜。Barrancoc首先用氨苯砜治療RP并收到較好的療效。認為氨苯砜在體內可抑制補體的激活和淋巴細胞轉化，也能抑制溶菌酶參與的軟骨退化性變。氨苯砜平均劑量為75mg/d，劑量范圍25～200mg/d，開始從小劑量試用，以后逐漸加量，因有蓄積作用，服藥6天需停藥1天，持續約6個月。氨苯砜主要副作用為嗜睡、溶血性貧血、藥物性肝炎、惡心及白細胞下降等。

　　2、中重度：的患者要選擇糖皮質激素和免疫抑制劑。糖皮質激素不能改變RP的自然疾病過程，但可抑制病變的急性發作，減少復發的頻率及嚴重程度。開始用潑尼松30～60mg/d，在重度急性發作的病例中，如喉、氣管及支氣管、眼、內耳被累及時，潑尼松的劑量可達80～200mg/d。待臨床癥狀好轉后，可逐漸減量為5～20mg/d，維持用藥時間3周至6年，平均4個月，少數需長期持續用藥。在激素及氨苯砜治療無效時，或病情嚴重的病例，包括鞏膜炎、氣管支氣管軟骨炎、腎小球腎炎或心臟瓣膜受累時，應加用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環磷酰胺、硫唑嘌呤及巰嘌呤等。另有報告對上述治療均失敗的病例，經用環孢素A(cyclosporin)可得到緩解。

　　3、其他治療

　　(1)手術：對具有嚴重的會厭或會厭下梗阻而導致重度呼吸困難的病人，應立即行氣管切開造瘺術，甚至需輔予合適的通氣，以取得進一步藥物治療的機會。一般不選用氣管插管，因可引起氣道的突然閉塞死亡，如不可避免，要選擇較細的插管。對于軟骨炎所致的局限性氣管狹窄可行外科手術切除，但對預后無明顯改善。心瓣膜病變或因瓣膜功能不全引起的難治性心衰時，可選用瓣膜修補術或瓣膜置換術。主動脈瘤也可手術切除。

　　(2)金屬支架：對多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄，可以在纖支鏡下或X線引導下置入金屬支架，可以顯著地緩解呼吸困難。自膨脹式金屬支架有一定的優點，包括容易放置、X線下可見、動態擴張、支氣管開口被支架覆蓋也可通氣、在機械通氣時也可放置、支氣管上皮數周后會覆蓋支架而保留黏膜纖毛功能、極少移位、不影響氣管插管等。其主要的并發癥是咳嗽、咯血、黏液栓、氣胸、肉芽腫形成、潰瘍等。

　　(3)其他：對彌漫性小氣道受累者，有報道經鼻持續氣道內正壓(CPAP)可以緩解癥狀，要逐步調整呼氣末正壓水平，有報道為10cmH20。對RP合并血管炎、結締組織病、血液病等時，以治療其合并癥為主。

　　二、預后

　　RP病人如能早期診斷，及時治療，有可能延長病人的存活期，復發性多軟骨炎的5年生存率74％，10年生存率55％。常見的死因是感染和心血管病，如系統性血管炎或血管瘤破裂。氣道阻塞伴或不伴感染占死因的10％～28％。僅有48％病例死于復發性多軟骨炎。因惡性腫瘤致死的少見。RP的病人的預后較難判斷。據對112例RP的分析，死亡率為37％，明確診斷后，中位生存期為11年。5、10年存活分別為74％及55％。引起死亡的主要原因是肺部感染、呼吸道梗阻、系統性血管炎和心血管并發癥。預后差的指標有：診斷時的病人年齡大、貧血、喉氣管累及、鞍鼻畸形、呼吸道癥狀、顯微鏡下血尿等，伴有血管炎和對口服激素反應不好的患者預后更差。